设计和实施临床路径应注意的问题

设计和实施临床路径应注意的问题四川大学华西医院杨天桂个人简介杨天桂教授心内科医师四川大学和华西医院医疗质量管理部部长中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员四川省医院评审委员会委员四川省病案质量监控委员会办公室副主任四川省卫生决策专家咨询委员会咨询专家《中国医院》杂志编委《中国卫生质量管理》杂志编委年月，卫生部下发《关于印发个病种临床路径的通知》，至今共发表了个病种临床路径。今年月日，卫生部召开的全国临床路径管理试点工作会上，马晓伟副部长将我国推行的举措称之为“第三次医院管理浪潮”。将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。—三级综合医院评审与评价标准（未发布）在我国管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为。临床路径()是指医院内的一组成员(包括医师、护士以及管理者等)根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模式。临床路径概念提高医疗品质：建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。实施的目的与现实意义控制医疗成本：为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。促进质量持续改进：促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。为电子病历奠定基础。医院评审和创三特医院的必备条件之一目前国内在设计和实施时，还存在各种误区和问题，这些误区和问题会造成医务人员对的误解以及影响健康、科学的开展。注意参加临床路径设计成员的广泛性和多专业性临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证的科学性和可操作性。临床路径开发设计路线示意图注意确定的病种要符合临床路径病种选择原则选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施。对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等。注意路径与时间设计的合理性是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。的时间性包括了患者平均住院天数的长短，诊疗项目的时限性要求以及路径日程的时间安排等。由于我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者的自觉行为。加之现推行的某些临床路径在设计时存在不科学和合理之处，推行的结果往往是事与愿违。科学合理的临床路径才能达到缩短平均住院日和降低住院费用目的。注意路径内容要符合我国有关医院管理规定和要求的设计必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；出台前，必须经专门的组织进行审核认可。一个较完善和科学的应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。注意开展临床路径的基本条件准备医院领导的决心和重视具有具有良好内部协调机制具有合理使用抗菌药的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施注意做好实施临床路径前的宣传动员和培训教育各种方式的宣传动员培训教育分别与科室负责人交流、沟通注意临床路径的文本格式类型的选择提示式图表：该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。医护共用路径图表。型糖尿病临床路径表单（卫生部版）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤天菜单式表：该类型的设计是按照某病种的住院天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同的表单，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。年月日入院第天四川大学华西医院腹腔镜胆囊切除术临床路径姓名床号诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎住院号如何修改卫生部临床路径版本卫生部发布的有不合理的“医嘱”、“主要诊疗工作”和“护理工作”应根据本院情况修改的长短，应根据本院情况制订修改卫生部其文本框架为部版本修改卫生部临床路径工作路线示意图如何开发本院临床路径版本文本类型格式不是唯一的医院可探索和发挥自己的创造力除卫生部发布的外，应开发其它病种文本中各项目内容要符合“合理检查、合理用药”原则本院临床路径开发工作路线示意图注意解决实施临床路径的难点和问题受法律法规和政策的影响法律地位和效力尚未确定开展临床路径缺乏内在的动力医生的抵触情绪患者不予配合注意临床路径变异的改进变异的概念定义:变异是假设的标准中出现偏差的过程定义:变异是任何预期的决定中有所变化的过程变异的类型指预期的医疗活动提前进行或完成指预期的医疗活动推迟进行或完成造成变异的因素：病人因素医务人员因素医院系统因素社会因素变异情况的管理：记录（路径表中）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进范例：临床路径变异管理(例骨科关节镜手术病人)正性变异主要原因：提前安排手术负性变异原因：（住院天数延长）医护人员和医院系统因素：（如双休日不安排手术及检查、周日不办理出院、术后静脉滴注抗生素超过、病历书写未及时完成）　病人因素：需求和退出路径、疾病转归管理措施:优化系统流程（如改革双休日不手术、不检查、不办出院的制度）加强住院医师的管理规范使用抗生素加强对临床路径使用的教育使各级医师和护士明确职责等等。中华医院管理杂志()属于病历的一部分：现病历临床路径表单代替部分病历的内容：待开发，未实现。电子病历临床路径与病历的关系科室临床路径实施程序科室临床路径实施程序示意图还有许多问题需要我们克服和研究，还需要医院管理者不懈的努力。根据国情循序渐进，逐步推进。卫生系统外有关部门相关的配套政策和措施的支持结语否则，的推行就有可能半途而废或不能表现应体现的价值。谢谢！