医患关系伦理徐建玉

第九章医患关系伦理临床常见问题伦理医务部徐建玉熟悉医患关系的特征性质以及医患关系的发展趋势掌握医患关系的基本模式及其临床运用熟悉医患双方的权利与义务熟悉医患冲突产生的原因以及调适原则熟悉临床诊疗过程中的伦理学要求了解特殊人群诊疗过程中的伦理学要求学习目标：医疗人际关系在医疗活动过程中，形成和建立起来的人与人之间的关系医患关系（核心问题）医际关系医疗人际关系医疗人际关系医患关系：是指患者在医疗卫生活动过程中与医疗单位之间产生的特定关系，是最重要的、最基本的医疗人际关系。广义：是指医生为主的群体和以患者为中心的群体在诊疗疾病和预防、保健、康复中所建立的一种相互关系。狭义：是指医者与患者之间的人际关系，是一种医疗法律关系。医患关系医患关系的内容医患关系技术关系非技术关系技术关系医提供医疗技术患接受医疗诊治是一种行为关系。技术关系技术关系维奇模式布朗斯坦模式萨斯—荷伦德模式萨斯—荷伦德模式主动被动指导合作共同参与型型型为患者做什么让患者做什么帮助病人自疗萨斯——荷伦德模式维奇模式纯技术模式（工程模式）医生纯科学家纯生物体患者权威模式医生具有绝对的权威，患者没有自主权契约模式—非法律性的关系共享权利和责任布朗斯坦模式传统模式（长官—部属）医师拥有绝对权威，为患者作出决定、患者被动服从、完全依赖人本模式（协作者）医师是教育者、引导者、顾问、诊治者的角色；患者主动参与、承担责任。非技术关系是指在医疗活动中，医生和患者由于社会的、心理的、经济的等方面的影响，所形成的各种关系。伦理关系契约关系法律关系经济关系文化关系非技术关系价值关系经济关系医患关系是一种多维的特殊的社会关系伦理关系是一种固有的基本关系，高度文明社会中存在的医患关系模式，医患双方在遵循一定的道德原则和规范基础上建立起来的人际关系。契约关系指医患之间非法律性的有关双方责任与利益的约定。医患双方有共同的目标，同时共同遵循一定的道德规范。价值关系在医疗活动中，医患双方为实现或体现各自的价值而形成的人际关系。是医患双方互依、互动、互利、互补、互助的过程。医者依托病人体现价值；病人依赖医者保障健康。不可或缺、相互依存、对立统一的价值关系。文化关系在医疗实践活动中，医患双方在一定的文化背景下，形成的人际关系。文化背景包括宗教、信仰、风俗、文化、生活习惯等方面。契约关系（从法律角度）：医患关系具有契约性，但并不表明就是契约关系，因为：医务人员在知识等方面都比患者要优越（主体不平等）。患者的自由和自主甚至自愿性都很有限（非双方自愿）。契约关系中违约一方需要承担赔偿责任，而医患关系并不是完全如此（非等价有偿）。不具有预后可估的特征（有复杂性、不确定性）案例：原告：郑某，女岁，原告：陈某，男岁。被告：江苏省某医院。法定代表人：黄某，该院院长。原告与被告发生医疗服务合同纠纷，向当地法院起诉。原告诉称：因结婚年未生育到医院就医，与医院（被告）约定通过“单精子卵腔内注射”技术（技术）实施人工辅助生育，但是医院擅自改变治疗技术方案，实际采取了“体外受精和胚胎移植”技术（技术）并导致治疗失败，故请求按照《合同法》和《消费者权益保护法》以及《民法通则》的规定，判令医院双倍赔偿医药费万元，误工费元。精神抚慰精万元并公开赔礼道歉。被告辩称：技术和技术都是人工辅助生殖技术手段，二者有不同的适应症。原被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取技术符合医疗常规，因此，在治疗过程中不存在任何过错。原被告之间不存在普通的消费者与经营者的关系，本案不适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由，要求我院承担精神损害赔偿业没有法律依据。问题：如果你是法官，你如何判决？法院认定：虽然原告、被告双方书面未约定采取何种技术进行治疗，但是综合分析以上证据可以认定，原告已知熟悉存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案作出的选择，医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认。因此，原被告之间已经就采取技术进行人工辅助生育治疗达成共识，人民医院有义务按照技术为原告进行治疗。最后，法院判原告获胜。信托关系（从伦理学角度看）信托关系就是委托人（患者）对受托人（医者）的信任相应的医生的言行必须清楚、明确地传达对病人的忠诚；受托人从委托人那儿获得并行使特殊的权力；信则两利，疑则两伤。惟有相互尊重、相互珍惜、相互信任，才能战胜疾病，信任在先，托付在后。医患关系历史演变及人际特征历史演变古代的医患关系直接性相对稳定性双方主动性医生日益专科化疾患物化趋势分解趋势分离趋势患者近代医患关系的发展诊疗仪器现代的医患关系理性上的尊重医患双方的权利与医务扩大医疗服务范围医患关系的技术化医患关系的商业化医患关系的民主化医患关系的法律化医患关系的人际特征理想：目标的一致性、一定程度的依赖性、地位的平等性。现实：并非如此美好。因为：医患之间医学知识和能力的不对称。医患之间地位、利益、文化和思想道德修养以及法律意识的差异容易造成医患冲突。医患双方的权利与义务患者的权利生命健康权疾病认知权知情同意权隐私保护权医疗服务的选择权医疗赔偿权社会免责权患者的义务保持和恢复健康的义务积极配合诊疗的义务遵守医院规章制度的义务承担医药费用的义务支持医学科学研究的义务医生的权利诊治患者疾病的权利宣告患者死亡的权利对患者的隔离权利医生的干涉权医生的义务中国医师道德基本准则坚持患者至上，给予患者充分尊重。敬畏生命，以悲悯之心给予患者恰当的关怀与照顾。不因任何因素影响自己的职业行为，拒绝参与或支持违背人道主义的行为。在临床实践、教学、研究、管理或宣传倡导中，承担符合公众利益的社会责任。终身学习，不断提高专业知识和技能。以公平、公正的原则分配医疗资源，使其发挥最大效益。维护职业荣耀与尊严，保持良好执业状态。年月日中国医师协会制定并发布医生的任务医学的目的：治疗疾病，延长生命，降低死亡率；预防疾病，降低疾病发生率，优化生存环境，增进身心健康，提高生命质量。临床医生的任务：不仅仅是治疗疾病，而且应该包括解除病人的痛苦，使病人舒适并得到安慰，即使病不可救药，但对病人还要给予医疗照顾。有时去治愈，常常在帮助，总是去安慰《希氏内科学》总论：使病人感到舒适，得到安慰和消除疑虑，是我们义不容辞的责任，也是临床医学最本质的内容。《圣经旧约》：你们要使软弱的手坚强，无力的膝稳固，对胆怯的人说，你们要刚强，不要惧怕！格言：假如你对治疗疾病无能为力，至少也应该使病人舒适案例一临产妇女腹部疼痛难忍，医生诊断为：临产且慢性阑尾炎急性发作。决定行剖宫产，并经患者家属签字同意。产科医生在手术操作过程中，为产妇的健康利益着想，根据其实际情况，切除了产妇体内已发生病变的阑尾。事后产妇家属认为医生未经患者家属同意就擅自切除患者阑尾，侵犯了患者的知情同意权，并担心产科医生所做外科手术质量不高，伤口愈合不好。你认为医生的做法有无不妥之处，为什么？病人孙某，女，岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：①根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。②常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。案例改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好。但本院只有名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。问题：请分析医务人员的医德行为。案例：这个误诊的手术该不该做？患者，女，岁，未婚。因右下腹疼痛小时急诊入院。体检：心率为次／分，律齐，血压／，腹平软，下腹压痛，以右下腹为甚。在征得患者家属同意后，立即按“急性阑尾炎”安排手术。术中见阑尾正常，右侧输卵管妊娠破裂出血，乃行结扎止血术。术后追询患者月经史，已停经余天，患者情绪焦虑不安，再三要求医生为其宫外孕保密。医务人员在行心理疏导的同时，对其母亲做了有保留的陈述，家属认为并非阑尾而进行手术选择，这是误诊误治，医生的行为应承担责任，要求赔偿。医患冲突与调适界定及种类医患冲突纠纷性冲突非纠纷性冲突：期望冲突、观念冲突、情感冲突等医疗纠纷非医疗纠纷：侵犯患者隐私、非法行医等引起的纠纷有过失的医疗纠纷无过错的医疗纠纷：医疗并发症、无过错输血、医疗破坏事件医疗事故医疗过错≠医疗差错医患冲突的定义：医患冲突：医患双方在诊疗护理过程中，为了自身利益，对某些医疗行为、方法、态度及后果等存在认识、理解上的分歧，以致侵犯对方合法权益的行为。医疗纠纷：是指医疗单位与患者在诊疗、护理、康复等过程中存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。管理和社会的因素管理缺陷经营管理思想偏差未提供良好的医疗及生活服务，不能满足患者合理的需要及要求（医疗环境差，设备残旧，卫生欠佳，就诊时间长，服务条件差）。社会对卫生事业的投入不足和不正之风卫生立法的严重滞后舆论导向医患冲突发生的原因技术问题人文素质问题责任心与服务态度的问题思想道德品质和文化素养的问题沟通能力的问题医生的心理问题医务人员的因素患者的因素不良的求医行为：求医动机不纯对健康的期望值过高不信任心理病本身的因素患者家属的心理和行为因素这是埋下医患冲突的祸根吗？医务人员价值观错位，不光影响自身形象，也势必影响整支医疗队的社会公众形象和信誉，增加医患之间的冲突。医务人员漫不经心态度冷漠片面追逐经济利益目标期望值过高、维权过度看不好上法院闹一闹好解决医疗技术要过硬矛盾纠纷处理机制的不完善无有效的风险分担机制医疗行业的高风险性患者期望值的无限性医学技术发展的有限性人民群众的经济承受力医疗保障制度的发展管理体制和运行机制医疗机构的公益性要求群众增长的健康需要医疗服务提供能力人民群众的诉求需求避免和化解医患冲突的道德原则相互尊重的原则真诚沟通的原则社会公益的原则“以人为本”的科学化管理原则特殊人群诊治中的伦理道德特定人群：是指具有特定的生理和心理特点，或者处于一定的特定的环境中，容易受到各种有害因素的侵袭，导致患病率较高的某些人群。案例一对恋人来到广州市妇幼保健院做婚前检查。检查结果发现，男方患有梅毒。男方担心女友得知这一情况后会离开自己，认为这是个人隐私，要求医生为其保密。但是，女方坚持要求医生告知其男友婚检的真实情况。请问：医生是应该告诉她？还是不告诉她？是男方的“隐私权”重要，还是女方的“知情权”重要？性传播疾病诊治中的道德要求性传播疾病（）由外生殖器等性行为或类似性行为接触作为主要传播方式所引起的一类疾病的总称。传染性强患者的心理压力较大治疗效果往往不能保证性病患者的特点对社会有较大危害尊重患者，消除他们的心理顾虑严肃认真、准确细致，积极诊治、不谋私利及时报告疫情，维护公众健康普及性病防治知识，预防性病传播正确处理为患者保密()与维护社会公众健康利益的关系性病诊治中的道德要求艾滋病（）：是一种病毒感染性疾病。破坏人体的自然免疫功能，使人对于各种异常变化及危及生命的疾病失去抵御能力，数年后可使部分感染者因抵抗疾病的能力极度下降而死于机会性感染和恶性肿瘤。艾滋病防治工作的道德对社会负责，不瞒报艾滋病的发生加强预防和宣传尊重艾滋病患者的权利，为他们创造一个平等、宽容、负责、不歧视的社会风尚和伦理环境关怀患者保护自己传染病：是指由病源性细菌、病毒、立克次体和原虫等引起的、能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。传染病诊治中的道德要求传染性规律性恐惧性传染病的特点严格消毒隔离强化社会预防保健意识，对广大人民群众的健康负责要有不怕苦、不怕累、勇于献身的高尚道德情操严格疫情报告制度，履行医务人员的道德和法律责任科学防治，不断探索传染病诊治工作中的道德要求精神病患者绝不是罪人，绝不应该惩罚他们，而必须给以人道的待遇。——法国医生皮尼尔把精神错乱的人作为一个人来尊重，是我们最高的道德责任和医疗义务。——弗罗伦萨内外科病人的病史是用笔墨写的，精神病人的病史是用血泪写的。——粟宗华教授精神科医生应遵循公认的科学、道德和社会公益原则，尽最大的努力为患者的切身利益服务。——《夏威夷宣言》精神疾病防治中的道德精神疾病的特殊性精神病患者大多缺乏自制力及自知力精神病患者比其他患者有更多的不幸精神病诊治的特殊性对精神科医生的特殊医德要求妇产科工作中的道德要求患病后耐受性差多疑、多虑、多愁、善感的心理特征产生害羞心理、压抑心理和恐惧心理处理不及时常可造成严重后果妇产科患者的特点充分理解、同情、尊重病人端庄严正的态度注意保护女性的特征及生育能力对孕产妇及婴儿的健康负责积极宣传优生及计划生育妇产科的道德要求儿科患者的特点：更需要亲人的温暖和体贴发病急、病情变化快不能完整、准确地诉说发病过程儿科工作中的道德要求要有耐心、细致、勤奋的工作作风要有对患儿终身负责的精神要有治病育人的责任感要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染儿科诊治工作中的道德要求新生儿缺陷分为四级：级缺陷：对体能、智力发展没有或仅有轻度影响，成人后，一般都能参与正常的社会生活级缺陷：对体能、智力发展有重要影响，但达到一定年龄后可以矫正或部分矫正，成人后，有一定的劳动能力和生活自理能力；智力一般级缺陷：对体能、智力发展有严重影响，将失去劳动能力和生活自理能力，或智力高度低下，医学技术无法矫正级缺陷：缺陷特别严重，目前无法救治，新生儿在短期内肯定死亡有缺陷新生儿救治中的道德要求、级缺陷：要积极救治，帮助患儿恢复健康或基本恢复健康。、级缺陷：一种观点认为：应不惜一切代价予以抢救。另一种观点认为：一个严重缺陷的新生儿，由于目前医学无法恢复其生命质量，对社会和他人的价值都小，而且他的存活不仅对其本人是一种痛苦，也给资源有限的社会带来负担。因此，放弃抢救是符合社会整体利益的，也是道德的。案例产妇燕某，岁，第一胎足月顺产一女婴，体重，兔唇、先天性肛门闭锁。医生向家属交代病情，并说明先天性肛门闭锁需要马上手术，其手术比较简单。家属与产妇商量后认为新生儿有先天性缺陷，又是女婴，将来长大不美观，故决定将新生儿舍弃，让医院进行处理。医生反复动员家属尽快同意进行肛门手术，但是家属却不签字，而且声言如果手术医生将承担一切后果。请问：此时，医务人员应如何决策？公正、公平对待残疾人，其基本权利不受社会歧视要帮助他们树立自信、自强、自立的信心加强预防，防止致残性损伤和疾病引起的致残性伤害关心爱护残疾人的医疗需求，提高医疗保健质量残疾人保健工作的伦理要求老年医疗工作中的道德要求生理特点心理特点感知觉减退智力改变情绪改变人格特征的变化老年患者的特点尊重老人，服务周到严谨、审慎的治疗操作加强心理保健认真落实社区卫生工作老年医疗工作中的道德要求老年医学道德的实质防止生理衰老防止社会衰老防止心理衰老有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。；；——特鲁多医生的墓志铭临床诊治工作中的伦理道德是指临床诊疗工作中协调患者与医务人员、患者与医院各级各类人员、患者与社会、患者与家庭关系的行为规范的总和。它是医学伦理学的一般原则和规范在临床实践中的具体运用是公平合理地调整医患利益关系的基本准则。临床诊治工作中的伦理道德既要关注疾病，又要重视患者既要发挥医务人员的主导性，又要调动患者的主体性既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务临床诊治工作的道德特点临床诊治工作的基本道德原则就是要求医务人员力争尽快地对疾病作出诊断，主动迅速地治疗，并认真适时地对患者的要求和疾病变化做出反应。树立时间就是生命的诊疗观念充分应用现代医疗科学技术，在诊疗行为上做出迅速反应认真适时地对患者的要求做出应答勤奋主动地作好诊疗工作及时原则：就是要求医务人员积极充分地利用现实条件，严肃认真地做出符合病情实际的判断。树立为治疗服务的诊断目的积极充分地利用现实条件严肃认真地作出判断准确原则：就是要求医务人员采用熟悉并掌握了的科学手段，认真实施对疾病具有稳定、缓解、转归效果的治疗。学习和掌握科学的诊疗手段认真实施有效治疗实事求是地判断治疗效果有效原则：就是要求医务人员认真仔细地选择使患者受益与代价比例适当的诊疗措施。选择适当诊治目标降低患者所付出的代价择优原则：就是患者在诊疗过程中，有询问病情、接受或拒绝或选择诊疗方案的自主权。为患者的自主选择提供充分条件正确对待患者的拒绝对于自主选择能力丧失的患者：应把其选择权转移给家属、单位、监护人等，由他们做出自主选择，而不考虑患者的拒绝。自主原则：自主原则对于自主选择能力正常的患者：应设法弄清患者拒绝的真实理由，从而帮助其克服接受诊疗措施的困难。如果这种努力失败，则应尊重患者的意愿，同时作好详细和完整的病案记录，必要时应有患者和家属的签字。拒绝患者的不合理要求举止端庄、态度热情全神贯注、语言得当耐心倾听、正确引导病史采集的道德要求体格检查的道德要求全面系统、认真细致尊重患者、心正无私关心体贴、减少痛苦辅助检查的道德要求从诊治需要出发、目的纯正知情同意、尽职尽责综合分析、切忌片面密切联系、加强协作药物治疗工作中的道德要求手术麻醉治疗工作中的道德要求急救工作中的道德要求心理治疗工作中的道德要求康复治疗工作中的道德要求。临床治疗工作中的道德要求药物治疗工作中的道德要求对症下药、剂量安全合理配伍、细致观察严守法规、接受监督节约费用、公正分配药物治疗工作中的道德要求年月，导致死亡人。原因：未按标准灭菌手术麻醉治疗工作中的道德要求手术与麻醉的特点损伤的必然性技术的复杂性过程的风险性患者的被动性患者丧失自主选择能力时，医务人员可以不考虑他的拒绝，通过征得监护人（家属）的同意而进行手术对于具有自主选择能力的患者，如果拒绝手术治疗，则应视具体情况而定手术治疗的特殊道德问题术前准备的道德要求严格掌握指征，手术动机正确尊重患者的知情同意权认真制定手术方案帮助患者作好术前准备术中的医德要求严密观察，处理得当认真操作，一丝不茍互相支持，团结协作严密观察病情努力解除患者的不适术后的医德要求病情变化急骤，带有突发性病情严重，救治难度大病情复杂，工作量较大生命所系，责任重大急救工作中的道德要求抢救急危重患者工作的特殊性要争分夺秒，积极抢救患者要勇担风险，团结协作要满腔热忱，重视心理治疗要全面考虑，维护社会公益要加强业务学习，提高抢救成功率急救工作中的道德要求要掌握和运用心理治疗的知识、技巧去开导患者要有同情、帮助患者的诚意要以健康、稳定的心理状态去影响和帮助患者要保守患者的秘密、隐私心理治疗工作中的道德要求康复治疗工作中的道德要求合作密切，加强协作热情关怀，耐心帮助理解尊重，平等相待医技工作中的道德医技工作是运用专门诊治技术和设备，协同临床各科诊治疾病的医疗技术人员去完成的，它包括影像、检验、病理、药剂、核医学、康复、营养、消毒供应等科室的医技人员。科室的专业性与服务的广泛性科室的独立性与临床科室的协同性设备的使用与管理的一体性自身防护与社会防护的统一性医技工作的特点医技工作道德直接影响着医院的医疗、教学和科研医技工作道德影响着医疗中的人际关系医技工作道德影响着医院的经济、环境管理医技工作中道德的作用要有严谨的科学作风要有实事求是的工作态度要有急患者所急的同情心检验科和病理科人员的道德要求举止端庄，作风正派认真负责，做好防护加强管理，对社会负责影像科和核医学科人员的道德要求照光，脱衣服？案例药剂科人员的道德要求态度和蔼、认真负责严格执行各项规定和操作规程廉洁奉公、忠于职守案例分析年月日，北京某医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫竟然却拒绝在医院的剖宫产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，百般劝说无效，不敢做手术，在抢救了个小时后，医生宣布孕妇抢救无效死亡。案例请问悲剧之所以发生，责任在于谁？医生有没有很好地贯彻了知情同意的伦理要求？在手术方案遭到患者家属拒绝后，医生的做法有没有问题？案例中的事件给我们的启示和教训是什么？？返回医患关系内容（技术关系模式、非技术关系内容？）医患冲突的原因？精神病、传染病诊治的特殊性表现在哪些方面？妇产科诊治中的道德要求是什么？临床诊治工作中的基本道德原则？危重患者抢救工作中有何道德要求？手术治疗中有那些特殊的道德问题？应如何处理？心理治疗中应遵循那些道德要求？如何面对和处理患者的拒绝治疗？思考题谢谢！